隆回县医疗保障局发布最新通告！

待遇保障与医药服务股 2023/3/7 10:56:36

为健全完善基本医疗保险待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）精神，现将有关事宜通告如下：

一、职工医保慢特病病种

从2022年的30个病种增加到43个病种

1．恶性肿瘤

2．高血压病 3 级（有心、脑、肾、眼并发症之一）

3．糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）

4．冠心病

5．脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗

6．血友病

7．精神分裂症

8．肺结核

9．系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）

10．慢性再生障碍性贫血

11．肝硬化

12．帕金森病

13．肺心病（出现右心衰者）

14．风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）

15．哮喘

16．类风湿关节炎

17．慢性乙型肝炎

18．原发免疫性血小板减少症（ITP）

19．多发性硬化症

20．重症肌无力

21．肝豆状核变性

22．多发性骨髓瘤

23．系统性硬化症

24．视神经脊髓炎谱系疾病

25．垂体瘤

26．克罗恩病

27．癫痫

28．阿尔茨海默病

29．中重度银屑病

30．肺动脉高压

31．地中海贫血

32．慢性阻塞性肺疾病

33．恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）

34．植物状态（家庭病床）

35．晚期血吸虫病

36．肾病综合征

37. 抑郁症（重度）

38. 强直性脊柱炎

39.前列腺增生症

40. 器官移植后抗排异治疗

41.子宫内膜异位症（术后6个月内）

42. 艾滋病

43.慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）

二、职工医保慢特病病种的准入认定

我县职工医保参保人员可在县域内二级公立定点医疗机构申报：

1、隆回县人民医院

2、隆回县中医医院

3、隆回县第二人民医院

4、隆回县妇幼保健计划生育服务中心

申报时需提供以下资料：

1、有效身份证件（复印件）

2、医保电子凭证或者社保卡复印件；

3、相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。

由县域内二级公立定点医疗机构受理并初审后，县医疗保障局将定期组织专家进行复核，复核后符合标准的患者予以认定并由医疗机构录入信息系统。县医疗保障局将按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审。

三、职工医保慢特病定点管理与就医结算

被认定的门诊慢特病患者，其待遇从审核认定通过的下月起开始享受,支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。慢特病门诊患者可按就近原则自愿选定县域内任一家慢特病定点医药机构就医购药（目前县医疗保障局正在对定点零售药店“慢特病门诊服务”的申请进行受理与评估），只需支付个人负担的费用（即时结算）。县域外产生的费用未能异地联网结算的，可凭发票和有关资料到医疗保障事务中心经办窗口按规定报销。

四、职工医保的待遇保障与标准

符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。慢特病门诊原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

五、监督管理

门诊慢特病实行动态准入退出机制

（一）对于出现以下情形的门诊慢特病患者，终止其门诊慢特病待遇：

1.提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的；

2.医疗机构自查或评审委员会抽查中发现的不符合准入认定条件的；

3.采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的。

（二）对于数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月（含以上）未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者，纳入慢性病鉴定复审。

六、附：湖南省基本医疗保险慢特病病种范围和支付标准。

隆回县医疗保障局

2023年2月14日